O Urologista - Dr. Giovanni Marchini

Episódio 007 – Fimose e postectomia: porque, quando, como?

• O que é fimose? É o estreitamento da pele do prepúcio que reveste a glande (cabeça do pênis), impedindo que ela seja exposta.
• Quais são as principais indicações de postectomia? Em primeiro lugar, acho que vale a pena definirmos o que é circuncisão e alguns outros termos que podem confundir as pessoas. A circuncisão consiste na retirada cirúrgica do excesso de pele do prepúcio e de seu anel de estreitamento. Esse procedimento, cujo nome técnico é postectomia, também é conhecido como a famosa cirurgia de fimose, apesar de ser realizado às vezes mesmo que não exista fimose propriamente dita. As três indicações formais de postectomia são:
  • 1) Existência real de Fimose – esta consiste no estreitamento da pele do prepúcio que reveste a glande (cabeça do pênis), impedindo que ela seja exposta. Assim, muita gente que acha que tem fimose na verdade tem apenas um anel de estreitamento do prepúcio. Essa indicação é mais comum em crianças e adolescentes, mas pode ocorrer em adultos.
  • 2) Ocorrência de Pararafimose – evento não muito comum, no qual ocorre garroteamento da glande pela pele estreita do prepúcio no momento que a pele é puxada para a base do pênis. Assim, isso só ocorre se o prepúcio tiver um anel estreito o bastante para dificultar seu retorno ao redor da glande. Parafimose tem maior incidência em adolescentes.
  • 3) Balanite ou Balanopostite – inflamação da glande e da pele que a envolve, o prepúcio. Isso é mais comum nos adultos. Logicamete, tais indivíduos devem ser avaliados previamente com exames laboratoriais, pois algumas doenças que afetam a imunidade a exemplo do diabetes mellitus podem ter como manifestação inicial essa inflamação de repetição ou a fimose de aparecimento da idade adulta. Não e incomum a Diabetes ter como apresentação inicial uma balanite. Muitas vezes, após o controle do Diabetes a inflamação peniana cessa e a cirurgia perde sua indicação. Ainda, por comprometer a circulação, cicatrização e imunidade, operar alguém com Diabetes descompensada pode culminar com complicações infecciosas e piora estética da cicatriz.
• Portanto, enquanto em crianças e adolescentes é mais comum a cirurgia por fimose ou parafimose, no adulto a maior parte das vezes ela é indicada por balanopostite de repetição ou fimose de aparecimento tardio. Se considerarmos as indicações acima, apenas 2 a 5% dos homens precisarão de postectomia por motivos médicos. Entretanto, em algumas religiões a exemplo do judaísmo a cirurgia de circuncisão é realizada de rotina na infância, independente dos fatores apresentados.
• Existem outras indicações de cirurgia? Sim! Exemplos são a religião judaica, por estética a pedido do paciente, e mesmo quando o freio peniano é muito curto e causa dor ou sangramento nas relações sexuais.
• A postectomia previne câncer ou doenças sexualmente transmissíveis? Estudos apontam que a circuncisão rotineira na criança preveniria algumas doenças como a própria balanopostite (especialmente em indivíduos diabéticos), o líquen esclerosante atrófico (doença mais rara), o câncer do pênis, e finalmente as doenças sexualmente transmissíveis (exemplos de DTSs: sífilis, cancro mole, herpes genital, HIV/SIDA, HPV, etc). O câncer de pênis ocorre com maior frequência em adultos na quarta e quinta décadas de vida, principalmente em indivíduos portadores de fimose, prepúcio exuberante e/ou com maus hábitos de higiene. A circuncisão permite uma melhor higiene local da glande e do prepúcio, diminuindo ainda o atrito dessas regiões com o genital do parceiro/a no momento do intercurso sexual. Indivíduos operados apresentam menores taxas de DSTs quando comparados aos operados. O valor profilático da cirurgia ainda se mostra presente no fato de judeus e indivíduos operados terem menor incidência de câncer de pênis que a população geral. Entretanto, a postectomia realizada na vida adulta não impede o desenvolvimento do câncer de pênis pelo fato dos fatores indutores do câncer estarem presentes desde a infância. Por tudo que foi exposto, alguns urologistas defendem a cirurgia de postectomia em todas as crianças, mas essa conduta não é um consenso geral.
• Toda irritação no prepúcio leva à postectomia? Nem sempre a balanite leva à cirurgia. Conforme exposto, a irritação só obriga tratamento cirúrgico se ocorrer de maneira repetitiva, sem melhora com o tratamento medicamentoso. Reitera-se a importância de se excluir problemas imunológicos como o Diabetes nesses indivíduos.
• Qual a melhor idade para se operar? É muito bom de se fazer quando criança, pois têm rápida recuperação, cicatrização é ótima pois não é comum a ereção, e a criança em geral não vai lembrar de nada. Já na adolescência é muito complicado pelas ereções involuntárias. Na vida adulta, é mais tranquilo, mas há necessidade de 30 dias sem relação sexual.
• Preciso tirar toda a pele na cirurgia? Na obrigatoriedade da cirurgia por persistência do quadro, o indivíduo deve entrar em consenso com seu médico na quantidade de pele de prepúcio que será preservada no ato cirúrgico. Idealmente, deve-se retirar pelo menos todo o anel de estreitamento e pele de qualidade duvidosa. Além disso, como o objetivo principal da cirurgia é evitar que a pele recubra completamente a glande, dificultando a higiene, procura-se deixar o máximo de pele desde que ela não proporcione acúmulo de secreção das glândulas penianas, comprometendo a limpeza local.
• A cirurgia muda a sensibilidade peniana e altera a vida sexual? Não! Essa é uma preocupação frequente das pessoas, que inclusive leva alguns indivíduos a não operar por medo. Pois vamos ao mundo real: logo após a cirurgia, há sim um aumento da sensibilidade pelo fato da glande, parte muito sensível do pênis que antes ficava protegida pela pele, estar agora mais exposta. Mas essa sensação dura apenas alguns dias ou poucas semanas. Depois de algum tempo, tudo volta ao normal e a vida sexual em nada é prejudicada. Pelo contrário, sem o excesso de pele, sem a dor da exposição da glande em anel estreito, e sem as balanites, ocorre maior lubrificação do pênis que facilita a penetração e o ato sexual. Interessante observar que algumas pessoas que não operaram e que possuem clara sensibilidade exacerbada do prepúcio, até mesmo referindo ejaculação precoce por esse motivo, são beneficiadas da cirurgia caso não melhorem com tratamento medicamentoso específico para isso.
• A cicatriz fica feia? A cicatrização depende da maneira como os pontos são dados mas depende acima de tudo do próprio organismo da pessoa. Aqueles indivíduos com cicatrizes prévias em outros locais já demonstrando maior área de fibrose com pele elevada apresentam indícios que terão uma pior cicatrização. Entretanto, queixas nesse sentido são incomuns. A cicatriz da postectomia fica, em geral, boa do ponto de vista estético.
• Existe espaço para o tratamento clínico com pomada? Sim, podemos usar pomadas de corticóide e hialuronidase para tentar “lacear” a pele. Isso pode evitar uma cirurgia e, mesmo quando não evita, facilita a avaliação da glande antes da cirurgia e melhora e diminui a inflamação da glande no pós-operatório.

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