Hematúria e a relação com o câncer de bexiga

Sangramento na Urina (Hematúria) e a relação com o câncer de bexiga: a importância do diagnóstico rápido e tratamento precoce para alcançar a cura

Neste artigo discuto amplamente sobre o tema hematúria, que é o nome técnico para sangramento na urina. Abordo todos as formas de sangramento e possíveis causas, assim como o raciocínio de investigação, com destaque para o diagnóstico precoce de um câncer de bexiga, visando a cura.

O que é hematúria e quando devo me preocupar?

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Hematúria consiste na presença anormal de eritrócitos / hemácias (células sanguíneas) na urina. É classicamente dividida em MACROSCÓPICA (visível ao olho humano) ou MICROSCÓPICA (detectada em exames de urina).

A Hematúria é geralmente um sinal clínico importante, sendo muitas vezes a única evidência de doença do trato urinário. Enquanto nos pacientes com hematúrica macroscópica 80% das vezes encontramos um problema urológico significativo, apenas 20% dos pacientes portadores de hematúria microscópica apresentam alguma afecção urológica que requer tratamento. De qualquer forma, sempre deve ser investigada.

O sangue que é identificado na urina pode ter origem em qualquer local da via urinária, desde a uretra, passando pela bexiga, pelos ureteres até os rins.

O tipo de sangramento me ajuda no raciocínio diagnóstico?

Sim! A hematúria também pode ser classificada clinicamente como:

– Inicial, quando aparece no início da urina (o sangramento geralmente proveniente da uretra, geralmente)

– Terminal, quando identificada ao final da micção (mais provável que o sangramento seja do colo da bexiga ou na porção posterior da uretra)

– Total, quando o sangramento persiste em todo o jato urinário, do início ao fim (aqui o sangramento geralmente é proveniente da bexiga ou trato urinário alto – ureter ou rim).

Também podemos classificar a Hematúria em sintomática ou assintomática: na primeira, o conjunto de sinais e sintomas que acompanha o sangramento permite, em muitos casos, estabelecer uma hipótese diagnóstica; já na segunda, a inexistência de qualquer outra manifestação clínica costuma oferecer dificuldade na identificação da condição etiológica.

É importante ressaltar que a suspeita de Hematúria macroscópica deve sempre ser confirmada por exame de sedimento urinário, uma vez que diversas condições podem produzir urina avermelhada sem a presença de eritrócitos (veja na tabela abaixo).

Condições que podem imitar sangramento na urina (hematúria)

Heme positivo

Hemoglobinúria: Hemólise; Sepse; Diálise

Mioglobinúria: cetoacidose; miosite; trauma

Heme negativo

Drogas: sulfas; nitrofurantoína

Alimentos: beterraba, corantes

As principais causas da presença de sangue na urina são:

Infecção Urinária;
Glomerulonefrite;
Pedra nos rins;
Anemia falciforme;
Uretrite;
Endometriose;
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
Ferida pequenas oriunda pelo uso se sonda vesical ou biópsia da próstata ou renal;
Uso de medicamentos;
Câncer: de rim, próstata ou bexiga.

Em quem devemos nos preocupar mais?

Em algumas situações, devemos ter maior liberdade na investigação diagnóstica devido ao maior risco de doenças significativas. São elas:

Tabagismo
Exposição ocupacional a agentes químicos ou corantes
História de Hematúria grosseria macroscópica prévia
Idade > 40 anos
Sintomas urinários irritativos
História de infecção do trato urinário
Abuso de analgésicos
História de irradiação pélvica prévia

Principais exames diagnósticos:

Urina tipo I com pesquisa de dismorfismo eritrocitário (para diferenciar sangramento do rim do sangramento da via urinária em si)
Urocultura com antibograma
Citologia oncótica urinária (pesquisa de células tumorais da urina)
Exame de imagem: USG vs. TC vs. RNm vs. Urografia; Hoje em dia a tomografia de abdome e pelve com contraste é o exame padrão-ouro na investigação de hematúria, seja ela micro ou macroscópica)
Cistoscopia “armada” (que significa olhar dentro da bexiga com um aparelho especial; caso encontremos algo suspeito, realiza-se já a ressecção dessa lesão)

Se quiser ouvir e aprender mais sobre hematúria em detalhes, ouça nosso episódio de podcast sobre o tema em:

Episódio 013

O Câncer de Bexiga

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), 90% dos pacientes diagnosticados com câncer de bexiga estão na faixa etária acima dos 55 anos. De forma geral, a chance dos homens terem câncer de bexiga é de cerca de 1 em 27, enquanto para as mulheres é de cerca de 1 em 89. É o urologista que trata de tal doença tanto em homens como em mulheres.

O câncer de bexiga é uma doença silenciosa, que na fase inicial evolui sem apresentar sinais e sintomas. Mas, com o passar do tempo e com a progressão do carcinoma, podem surgir alguns sintomas como:

Presença de sangue na urina, resultante do rompimento de vasos sanguíneos no interior da massa tumoral ou da própria mucosa da bexiga;
A irritação da bexiga pode ser manifestada por sensação de ardor, urgência e vontade incontrolável de urinar;
Em casos mais avançados podem surgir dores pélvicas, dor ou sangramento retal resultante da infiltração do reto, e inchaço das pernas provocado por comprometimento dos linfonodos pélvicos;

As opções de tratamento vão depender do grau de evolução da doença. Por isso é importante efetuar um checkup sempre para manter a sua saúde! Não deixe de procurar o seu médico!

Se o diagnóstico é feito na fase inicial, o tratamento endoscópico pelo canal da urina pode resolver o problema sem necessidade de cirurgias maiores. Chamamos isso de ressecção trans-uretral de bexiga (RTU de bexiga); 80% dos tumores de bexiga permitem esse tratamento pois são descobertos em fase inicial;

De maneira geral, para leigos, costumo dizer o seguinte: a depender do resultado de anatomia patológica encontrado na ressecção descrita acima, que demonstra o tipo histológico do tumor (se presente mesmo), a agressividade celular, e o grau de invasão na parede da bexiga, prossegue-se com:

– Nova cistoscopia com nova RTU de bexiga em casos de tumores superficiais não invasivos e de baixo grau de agressividade;

– Nova RTU de bexiga com sequencial instilação em consultório de vacina de BCG dentro da bexiga, para tumores não invasivos da parede, mas maiores ou de alto grau de agressividade.

– Tratamento mais agressivo com retirada total da bexiga e seus gânglios adjacentes (por técnica convencional ou robótica), chamada de cistectomia radical com linfadenectomia, em casos de tumores invasivos da parede da bexiga, ou tumores maiores de alto grau e recidivantes. Em doentes sem condições cirúrgicas, um protocolo de quimioterapia + radioterapia pode ser utilizado no lugar da cirurgia.

Já de início, cerca de 20% dos casos já se apresentam com invasão da bexiga por demora no diagnóstico e/ou agressividade tumoral com rápido crescimento, obrigando o tratamento descrito acima em poucas semanas do diagnóstico inicial.

Ressalta-se que a cada ano temos novas drogas quimioterápicas com maior eficácia mesmo para tumores agressivos e metastáticos. Mesmo assim, trata-se de um tratamento de controle da doença, e não de cura. Por isso, a ênfase na importância do diagnóstico precoce, com potencialização da cura através da cirurgia.

➡ Não deixe para amanhã o que você pode fazer hoje pela sua saúde!

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Dr. Giovanni Marchini – CRM-SP 124.952