Tratamento a Laser para a Próstata?

Por diversas vezes já fui indagado por pacientes, colegas, amigos e familiares sobre tratamento a laser para a próstata. A resposta é simples: sim, existe! Chegamos a essa modernidade. Mas antes de falar do laser em si, gostaria de esclarecer alguns mitos sobre a próstata. Aqueles aspectos que todos querem entender e nunca tiveram coragem de perguntar a seu médico…

Em primeiro lugar, precisamos deixar claro que a próstata pode ser um problema na vida do homem independentemente do aparecimento de câncer, e isso muita gente não sabe. O câncer de próstata (CaP) é a neoplasia mais comum no homem, acometendo 32% dos homens entre 30-40 anos e até 80% dos homens entre 70-80 anos. Já a doença benigna da próstata, a famosa Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), é mais frequente e tem prevalência em torno de 10% na terceira década de vida e 90% nos indivíduos com mais de 90 anos de idade.

Segundo aspecto, não menos importante, enquanto o CaP é diagnosticado por meio do toque retal e/ou do PSA no sangue, sendo geralmente assintomático, a HPB deve ser investigada clinicamente, pelos sinais e sintomas do indivíduo. Assim, toque retal e PSA normais não significam necessariamente que tudo está ótimo, eles excluem o câncer e não a HPB. E como os homens em geral não costumam se queixar aos seus entes próximos no tocante aos sintomas urinários, o médico urologista deve sempre indagar sobre o padrão miccional de seu paciente.

Os principais sintomas do HBP são conhecidos como “prostatismo”: esforço para urinar, demora ao iniciar o jato urinário, jato fraco e interrompido, esvaziamento incompleto da bexiga, urgência, aumento do número de micções, acordar à noite com frequência para urinar, e até incontinência urinária. Os pacientes com manifestações clínicas da HBP devem ser submetidos a uma avaliação mínima que inclui toque digital da próstata, exame neurológico perineal, análise da urina, e exames de sangue como a creatinina que mede a função renal, e o PSA. Exame de ultrassonografia deve idealmente ser solicitada a fim de se avaliar os rins, as vias urinárias e o tamanho real da próstata. Ainda, pode-se fazer uso de estudo do fluxo urinário em casos duvidosos. Interessante saber que o tamanho da próstata não tem relação direta com os sintomas.

Terceiro aspecto, entramos agora no tratamento. O tratamento da HBP é feito com o objetivo de aliviar os sintomas clínicos e corrigir potenciais complicações relacionadas com a obstrução prostática. Vejam, o tratamento não objetiva a diminuição do tamanho prostático ou do PSA como muitas pessoas pensam. Temos de tratar o que aflige o paciente, não friamente os exames do mesmo. De forma simplificada, as principais medicações para o tratamento da HPB utilizadas hoje em dia são:

– bloqueadores alfa-adrenérgicos – agem da musculatura lisa (doxazosina; tansulosina; alfuzosina); ajudam a relaxar a próstata e a bexiga, facilitando a micção, não diminuem o tamanho da próstata; rápida ação; os principais inconvenientes são possíveis quadros de queda de pressão, tontura, congestão nasal e diminuição do volume ejaculado; não influenciam a ereção ou o orgasmo;

– bloqueadores da 5-alfa-redutase – agentes antiandrogênicos (finasterida e dutasterida); ajudam a diminuir o volume da próstata em 15%-30%; demora de 3 a 6 meses para início da ação; muito usado em conjunto com os alfa-bloqueadores em casos de próstata volumosa; maior efeito colateral é a disfunção sexual por queda da libido e da qualidade da ereção;

– Inibidores da fosfodiesterase – medicamentos que foram inicialmente empregados no tratamento de disfunção erétil, hoje podem ser usados como coadjuvantes no tratamento da HPB sintomática, com resultado conflitante em diversos estudos. Apesar disso, aparecem como modalidade de primeira linha como os acima nos guidelines da Associação Americana de Urologia nesse sentido.

– fitoterápicos; utilizados há muitas décadas, mas sem estudos bem desenhados demonstrando sua eficácia; seguros;

Já o tratamento cirúrgico é obrigatório em casos de retenção urinária de recorrente, dilatação da via urinária com piora da função renal, infecção urinária recorrente, sangramento urinário refratário, incontinência urinária paradoxal e cálculo na bexiga. Outra indicação seria a intolerância ao uso da medicação ou desejo de suspendê-la. Cerca de 5% e 20% dos homens acabam sofrendo intervenções cirúrgicas para aliviar as manifestações clínicas da doença. E é aqui que se encaixa o laser!

Estando indicado o tratamento, o tamanho da próstata finalmente ganha importância pelo seguinte motivo: o tratamento clássico por meio da ressecção transuretral da próstata (RTU-P), a famosa “raspagem”, pode idealmente ser indicada para próstata de até 80-100g de volume. Acima disso, deve-se cogitar o tratamento com cirurgia pelo abdome, seja aberta ou por vídeo (prostatectomia transvesical). A chance de sucesso desses procedimentos gira em torno de 90%. Os principais riscos são de estreitamento da uretra após a cirurgia, evento que ocorre com frequência menor que 1%, e o sangramento com necessidade eventual de transfusão sanguínea, que chega a 1-5%. Pacientes em uso de anticoagulantes ou anti-agregantes plaquetário (ex: AAS) têm risco aumentado. Como podem ver, não comentei sobre risco de impotência ou incontinência, pois apesar da crendice popular são eventos raríssimos após esses tipos de cirurgia prostática.

Mas e o laser? Existem diversos tipos de laser para tratamento da próstata, sendo o mais utilizado o laser verde (GreenLight Laser) para vaporização prostática. O laser tem papel no tratamento de próstatas não muito volumosas, de até 100g apesar de já ter sido utilizado com sucesso em casos de próstata maiores. O tratamento com laser representa um avanço para pacientes que fazem uso de drogas anticoagulantes ou AAS, como os cardiopatas. Diferentemente da RTU-P, não há necessidade de se suspender o uso dessas medicações para realização da cirurgia, pelo mínimo sangramento que a cirurgia gera. Enquanto na RTU-P o paciente permanece internado com sonda vesical de 2 a 3 dias, com o laser o cateter é retirado em 1 a 2 dias. O tempo de recuperação em geral é até mais rápido do que com a RTU-P, a maioria dos pacientes retorna às suas atividades normais dentro de poucos dias.

Outro tipo de laser que vem sendo empregado no tratamento da próstata é o Holmiun:YAG Laser (HoLAP), o mesmo tipo usado no tratamento de cálculos renais. Neste caso, a técnica difere bastante da descrita acima e ao invés de vaporizar o tecido, o médico urologista enucleia a próstata inteira pela uretra e a desloca para dentro da bexiga com o laser. Em seguida, usa aparelho especial para morcelar esse tecido prostático e retira-lo em pedaços pelo canal urinário sem incisões na pele. Mas atenção. O laser deve ser aplicado por médico urologista treinado para tal. Assim, há menor chance de complicações e maior chance de sucesso!

Finalmente, temos a questão custo: por ser terapia mais moderna e recentemente implantada em nosso país, o custo de qualquer técnica a laser é superior ao da cirurgia convencional, principalmente pelo valor da própria fibra do laser. Tudo isso deve ser discutido entre médico e paciente ao cogitar-se esse tipo de terapia.

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